Stanowisko z dn. 22.02.18 w sprawie sytuacji w pomorskich Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych

Na terenie województwa pomorskiego zlokalizowanych jest 13 Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR) będących jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Sześć a więc blisko połowę pomorskich SOR-ów funkcjonuje w strukturze czterech spółek nadzorowanych przez Urząd Marszałkowski ( Gdańsk, Gdynia, Słupsk, Wejherowo, Kościerzyna). Pozostałe SOR-y są zlokalizowane w miejscowościach: Chojnice, Lębork, Kwidzyn, Kartuzy, Starogard Gdański, Sztum. Jeden Kliniczny Oddział Ratunkowy prowadzony jest przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne GUMed w Gdańsku.
W 2017 roku we wszystkich pomorskich SOR-ach przyjęto ogółem ok. 500 tysięcy pacjentów w tym blisko 304 tysiące pacjentów, których pobyt nie zakończył się hospitalizacją. Średnia liczba pacjentów przyjętych przez SOR w ciągu doby wynosi od 210 (133 bez hospitalizacji) przez Szpital im. Mikołaja Kopernika, ok. 170 (125 bez hospitalizacji) w szpitalu w Wejherowie do 70-80 osób w szpitalach powiatowych oraz Klinicznym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUMed gdzie średnio dobowo dla 46 pacjentów pobyt w SOR nie zakończył się hospitalizacją.                           W pomorskich SOR-ach właściwe zarządzanie ruchem chorych zwiększającym ich bezpieczeństwo   jest zapewnione poprzez określanie kategorii chorych i przypisanym im kolorów określających preferowane czasy oczekiwania pacjenta na przyjęcie przez lekarza (system Triage).

Szpitalny Oddział Ratunkowy winien realizować zadania określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia
w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego – czyli udzielania pomocy medycznej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale w praktyce niestety często pełni funkcję diagnostyczno – terapeutyczną dla osób zgłaszających się do SOR, u których nie zachodzi nagłe zagrożenie zdrowotne. Osoby te zgłaszają się do SOR, bo nie są w stanie otrzymać pomocy w podstawowej opiece zdrowotnej, ambulatoryjnej opiece specjalistycznej lub nie są w stanie cierpliwie czekać na odległe terminy badań diagnostycznych. Według Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) można stwierdzić, że tylko niecałe 52 % zgłaszających się pacjentów wymagało pobytu w SOR. Większość pacjentów jest wypisywanych z SOR po diagnostyce i niezbędnej stabilizacji stanu zdrowia a tylko część jest kwalifikowanych do dalszej hospitalizacji na oddziałach stacjonarnych. Od dnia
1 października 2017 roku weszła w życie zmiana do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzającej obowiązek udzielania świadczeń nocnej
i świątecznej opieki zdrowotnej przez szpitale pracujące w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Ze względu na krótki okres czasu od wprowadzenia powyższych zmian trudno określić trwałość ich wpływu na spadek zgłaszających się do SOR pacjentów. Ponieważ jednak zgodnie z obowiązującymi przepisami jest to świadczenie rozliczane odrębnie (poza ryczałtem psz), realizowane często nawet w różnych obiektach zarządzanych przez dany Podmiot Leczniczy i odsyłanie pacjenta nie wchodzi w rachubę (niezgodne z obowiązującymi przepisami ustawy o działalności leczniczej Art. 15) wydaje się zasadny wniosek do Ministra Zdrowia o taką zmianę przepisów, która umożliwiłaby połączenie organizacyjne i rozliczeniowe Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych  z nocną i świąteczną opieką zdrowotną w sposób pozwalający lekarzowi przyjmującemu pacjenta odpowiednią segregację zgłaszanych przypadków wymagających pomocy lekarskiej.

Z uznaniem należy odnotować przyjęty w dniu 24 października 2017 r. przez Zarząd Województwa Pomorskiego uchwałą nr 1156/277 /17  „ Program doskonalenia jakości w jednostkach wykonujących działalność leczniczą, dla których podmiotem tworzącym lub właścicielem jest Województwo Pomorskie” w ramach którego działania dotyczące funkcjonowania SOR obejmują m.in. wdrożenie szeregu standardów organizacyjnych i informacyjnych oraz opracowanie i wdrożenie programów szkoleniowych i oceny jakości otrzymywanej usługi medycznej przez pacjenta. Ponadto Urząd Marszałkowski podjął szereg działań inwestycyjnych dot. poprawy funkcjonowania SOR-ów. Dla przykładu Szpital św. Wincentego a Paulo w Gdyni jest w trakcie budowy nowego budynku
z przeznaczeniem na SOR; Szpital w Wejherowie jest w trakcie rozbudowy i wyposażania oddziału ratunkowego a w latach 2018-2019 zostaną przebudowane i doposażone oddziały ratunkowe
w Kościerzynie i Słupsku. Niezależnie od powyższego znaczące doposażenie realizowane będzie również w Powiatowym Centrum Zdrowia w Kartuzach.

Na podstawie wyników kontroli przeprowadzonych przez Pomorski Oddział NFZ w 2017 roku można stwierdzić dobrą pracę Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych w województwie pomorskim.
W ostatnim roku  do NFZ wpłynęło tylko 23 zgłoszenia dotyczące nieprawidłowości
w funkcjonowaniu SOR-ów na terenie województwa pomorskiego w tym cztery z nich zakwalifikowano jako skargi wykraczające poza kompetencje NFZ. Dlatego też trzy z nich przekazano do rozpatrzenia przez świadczeniodawcę a jedną do Okręgowej Izby Lekarskiej. Ponadto trzy skargi wstępnie zakwalifikowano jako naruszające umowę z NFZ przy czym w dwóch przypadkach uznano skargi jako niezasadne a tylko w jednym przypadku zlecono kontrolę doraźną.

Przeprowadzając ocenę działania Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych należy jednak zwrócić uwagę na takie problemy jak:

1. Konieczność poprawy koordynacji Zespołów Ratownictwa Medycznego (ZRM) przez dyspozytornie medyczne. Nagminne jest niewłaściwe kierowanie wielu Zespołów RM
   w jednym czasie na ten sam SOR, nie kierowanie ZRM bezpośrednio do ośrodków wyspecjalizowanych do wykonywania określonych świadczeń specjalistycznych lub kierowanie pacjentów do trójmiejskich SOR-ów, którzy mogliby zostać zaopatrzeni np. na poziomie powiatowym. Stąd częste skargi personelu SOR na kierowników zespołów ratownictwa medycznego i dyspozytorów medycznych dot. błędnych decyzji o transporcie pacjenta do danego szpitala,
2. Nierówne rozmieszczenia pacjentów w oddziałach ratunkowych w Gdańsku – bardzo duże obciążenie SOR w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika przy jednoczesnym dużo mniejszym obciążeniu innych SOR-ów,
3. Nadmierne obciążenie zespołów SOR i specjalistów dyscyplin współpracujących przez pacjentów, których stan nie wymaga pomocy w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym,
4. W Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, zwłaszcza w przypadku Szpitala św. Wojciecha, zaobserwowano znaczną liczbę przyjęć osób starszych. Fakt ten wynika z deficytu miejsc
   w Zakładach Opiekuńczo – Leczniczych i hospicjów, a także niemożności otrzymania pomocy w podstawowej opiece zdrowotnej lub specjalistycznej opiece ambulatoryjnej w przypadku drobnych zdarzeń typu: ciało obce w oku lub mała rana.
5. Przedłużające się pobyty w SOR-ach niestabilnych pacjentów wymagających hospitalizacji

ze względu na brak miejsc zwłaszcza na szpitalnych oddziałach wewnętrznych. Permanentny brak miejsc na oddziałach szpitalnych, ważnych z punktu widzenia ratownictwa medycznego dotyczy również np. OIT (Oddziałów Intensywnej Terapii), kardiologii i oddziałów psychiatrycznych. Efektem tego stanu rzeczy jest ciągłe informowanie dyspozytorów medycznych przez personel SOR o braku możliwości przyjęcia pacjentów ze wzgl. na brak miejsc na oddziałach. Często taka sytuacja skutkuje ignorowaniem przez dyspozytornie medyczne informacji o braku miejsc powodując narastanie paraliżu SOR-u wobec wzrastającej tam liczby oczekujących pacjentów.

1. Istotnym problemem we właściwym zorganizowaniu pracy oddziałów ratunkowych jest mała liczba dostępnych lekarzy medycyny ratunkowej wynikająca z niedostatecznej liczby kształconych lekarzy tej specjalności oraz wymuszanej przez odpowiednie przepisy pracy tych lekarzy w karetkach typu S.

Podsumowując powyższe spostrzeżenia wskazać można następujące propozycje zmian:

1. Zwiększenie poziomu finansowania SOR ze względu na największe straty ponoszone przez Podmioty Lecznicze na tych Oddziałach i zwiększenie stawki ryczałtowej dziennej,
2. Wzmocnienie merytoryczne zespołu zajmującego się zarządzaniem dyspozytorniami medycznymi prowadzące do poprawienia systemu kierowania Zespołami Ratownictwa Medycznego.
3.  Zwiększenie roli i zainteresowania Powiatowych Centrów Pomocy Rodzinie i Miejskich Centrów Pomocy Rodzinie osobami bezdomnymi oraz starszymi i niedołężnymi z niewielkimi ubytkami zdrowia w celu szybszego i skuteczniejszego obejmowania ich opieką by nie dopuścić do poważniejszego załamania zdrowia wynikającego z deficytów opieki,
4. Wystąpienie do Ministra Zdrowia o zmianę przepisów dot. finansowania i organizacji szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej umożliwiających zaopatrzenie pacjenta wymagającego jedynie porady lekarskiej np.
   w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na poziomie obszaru segregacyjnego SOR (triage) bez konieczności włączania go w „obrót” oddziału ratunkowego co radykalnie zmniejszy ilość osób zaopatrywanych jako pacjentów SOR.
5. Przeanalizowanie rozmieszczenia i ilości łóżek oddziałów wewnętrznych, geriatrycznych,    ZOL-ów, OIT, oraz psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży.